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대법 "건보 본인부담상한 초과액은 보험급여 대상 제외"

시간:2024-03-29 23:16:34 출처:레인보우웨이브뉴스 작성자:패션 읽기:255次

대법

2009년 표준약관 개정 전 체결한 보험 대상 판결
대법 "본인부담상한 초과액은 피보험자 부담 아냐"
[서울=뉴시스] 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여의 대상에서 제외된다는 취지의 대법원 판결이 나왔다. (사진=뉴시스DB) [email protected] *재판매 및 DB 금지
[서울=뉴시스] 하종민 기자 = 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여의 대상에서 제외된다는 취지의 대법원 판결이 나왔다.

국민건강보험법은 의료비를 일정 기준을 초과해 사용한 경우 초과분을 환급하는 제도를 두고 있는데, 이때 초과분은 보험회사가 지급하지 않아도 된다는 취지다.

대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 A씨가 보험회사 B사를 상대로 제기한 보험금 지급 소송에서 본인부담상한액을 초과하는 부분까지 보험금으로 지급하라고 판결한 원심을 파기하고, 사건을 창원지방법원으로 환송했다고 18일 밝혔다.

대법원은 "원심의 판단에는 보험약관의 해석, 국민건강보험법상의 본인부담금 상한제에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다"고 설명했다.

앞서 A씨는 2008년 B사와 보험계약을 체결했다. 해당 보험계약은 '질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급'하는 내용이었다.

특히 해당 계약의 특약에는 '국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 비용 중 50% 해당액을 특약의 보상한도액에 한해 보상한다'고 정하고 있었다.

이후 A씨는 지난 2021년 사고로 인해 총 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받고 B사에게 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 하지만 B사는 '원고의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액(111만552원)은 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 보상대상이 아니다'라며 지급을 거부했다.

이에 대해 A씨는 B사를 상대로 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기했다.

국민건강보험법 제44조 2항에 따르면 '본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담한다'고 명시하고 있다.

1심에서는 도수치료 및 체외충격파치료비용은 B사에서 지급할 것을 인정했지만, 본인부담상한액 초과금은 인정하지 않았다.

2심에서는 도수치료 및 체외충격파치료비용과 본인부담상한액 초과금까지 모두 지급하라고 판결했다.

2심 재판부는 "보험계약의 약관 내용 중 특약에 관한 부분이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에 해당해 원고에게 유리하게 해석해야 한다"며 "해당 계약의 특약은 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담 상한액을 초과했는지 여부와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급한다는 의미로 해석해야 한다"고 설명했다.
[보은=뉴시스] 안성수 기자 = 13일 충북 보은군 보은읍 한 일반내과에서 초등학생과 환자들이 진료를 기다리고 있다. 사진은 기사와 무관. 2023.12.13. [email protected]
다만 대법원 판단은 달랐다.

대법원은 "이 사건 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것"이라고 설명했다.

이어 "이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다"고 판단했다.

또 대법원은 "이 사건 쟁점인 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있다"며 "법령해석의 통일을 위해 판단한다"고 밝혔다.

지난 2009년 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항임이 명시된 바 있다. 다만 2009년 이전 체결한 보험에 대해서는 아직 대법원 판례가 없어서 하급심 판단이 엇갈리고 있는 상황이었다.

대법원 관계자는 "국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어렵다"며 "보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결"이라고 덧붙였다.

(책임편집:핫스팟)

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